Historia clínica “Dolor abdominal” ensayo

Historia clínica “Dolor abdominal”

ANAMNESIS

DATOS PERSONALES

Nombre: NN

Edad: 39 años

Ocupación: ama de casa

Sexo: XX

Fecha de nacimiento: 07/02/1980

Estado civil: casada

Nacionalidad: argentina

DNI: 12999568

Residencia actual: Buenos Aires

Residencia anterior: Buenos Aires

Grado de instrucción: primario incompleto

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal, vomito y nauseas.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente, sexo femenino, 39 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial. Desde el 2012 es trata con enalapril 10 mg/día sin dieta baja en sal. Refiere dolor en abdomen de inicio súbito, carácter cólico, intensidad 10/10, se irradia de forma hemicinturón, que no cesa al uso de antiespasmódicos (buscapina) automedicado en casa, donde el dolor se agranda por ingesta de alimentos grasos y alivia en posición decúbito lateral. Presento síntomas acompañantes como vomito y nauseas.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

Sistema cardiovascular: hipertensión arterial desde hace 7 años, tratada con enalapril 10 mg/día sin dieta dash, donde realiza acompañamiento cardiológico periódicamente.

ANTECEDENTES PERSONALES

Fisiológicos

FUM: no recuerda.

Menarquia: a los 13 años.

Ciclo menstrual: 28/30 días, 5-7 días.

Hijos: 2 hijos

Abortos: 1

Patológicos

Antecedentes alérgicos: alergia a plantas

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: 1 procedimiento quirúrgico: Curetaje uterina debido a un aborto.

De medio

Casa/habitación: casa propia con buena iluminación y ventilación con todos los servicios básicos y servicios sanitarios.

Hábitos

Alimentación: come tres veces al día, en las cuales come alimentos sin restricción. Alta en cantidad, baja en calidad.

Diuresis: normal, poco oscura, no se despierta noche para orinar.

Catarasis intestinal: normal

Sueño: normal 7 h.

Alcohol: ocasionalmente, toma una copa de vino con las comidas.

Tabaco: no refiere

Drogas: no refiere

Medicamentos: toma enalapril actualmente, 10 mg/día.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS

Padre y madre sin antecedentes de enfermedades.

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales

Pulso: 70 lat/min.                         Presión arterial: 140/90 mmHg

Frecuencia respiratoria: 18 resp/min.   Temperatura: 36.5°C

Impresión general: buen estado general.

Constitución: longilíneo.

Facies: normal.

Marcha: normal.

PIEL Y FANERAS: piel; color brancal, hidratada, buena elasticidad, cicatrices longitudinales por cirugía intestinal según paciente hace 10 años, lesión cutánea como maculas vasculares y algunas pápulas en la espalda, uñas; no presenta prurito, alteraciones ni lesiones.

Distribución del pelo: cantidad y distribución normal, buena implantación.

CABEZA

Cara: normal sin alteraciones, facies compuestas.

Cabello: poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, no presenta alopecia.

CUELLO

Inspección: cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, hundimientos, nodulaciones, tráquea central.

Palpación: no se palpa ganglios. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor a la palpación, desplazable. Presenta buena fuerza muscular.

Percusión: sin anormalidades.

Auscultación: sin presencia de soplos.

APARATO RESPIRATORIO

Inspección: tórax simétrico, expansión pulmonar normal.

Palpación: vibraciones, vocales se palpan normales.

Percusión: sonido pulmonar normal de forma timpánica en ambos hemitórax, frémito normal.

Auscultación: murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales.

SISTEMA CARDIOVASCULAR  

Inspección: tipo normolínea, simétrico, con buen estado de superficie, choque de punta no visible.

Palpación: choque de punta del 5to espacio intercostal palpable izquierdo, no presenta frémitos.

Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos normales.

ABDOMEN

Inspección: simétrico, ligeramente globoso, 3 cicatrices quirúrgicas, cicatriz umbilical normal, piel con coloración normal, respiración pronominalmente normal.

Palpación: sin anormalidades, paciente presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, no presenta hipertesia, reflejos abdominales presentes y con buen tono, no hay presencia de masas ni hernias, hígado palpable.

Percusión: timpánico, en fosa iliaca derecha presenta matidez.

Auscultación: peristaltismo normal, ruidos hidroaéreos suaves.

NEUROLÓGICO

Glasgow: con una puntuación de 15/15, paciente alerta, lucido y colaborador durante el interrogatorio.

Motilidad activa: paciente realiza los movimientos que lo solicitan sin ayuda.

Motilidad pasiva: paciente presenta movilización de los diferentes segmentos corporales. Vence la gravedad y se opone a la resistencia.

Motilidad refleja: conservados.

Pares craneales: sin anormalidades.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO

Hematocrito: 37.5%

Leucocitos: 11.1

Plaquetas: 259 × 10⁹/L

Glucemia: 149 mg/dl

Urea: 36 mg/dl

Creatinina: 0.58 mg/dl

ELECTROCARDIOGRAMA

Ritmo: sinusal

Frecuencia cardiaca: 60 latidos por minuto.

QRS: 0,1 segundo.

Onda P: 0,1 segundo, 2,0 mm de altura.

Onda T: 3 mm de altura.

ST: isoeléctrica.

PR: 0,16 segundos.

QTc: 0,46 segundos.

OTROS ESTUDIOS

Ecografía abdominal

Hígado: con contornos regulares, tamaño normal.

Vía biliar: intra hepática dilatada, extra hepática dilatada.

Colédoco: 12 mm.

Vesícula biliar: visible, tamaño distendida, pared engrosada 7 mm, a nivel infundibiliar, contenido litiásico, con cantidades múltiples.

Páncreas: visible, tamaño normal.

Bazo: contornos regulares, tamaño normal.

Exámenes complementarios:

·         ECG: dolor hemiabdomen superior para descartar isquémica cardiaca como causante de dolor referido y como estudio preoperatorio.

·         Ultrasonido: examen con ondas sonoras para examinar abdomen.

·         Tomografía computarizada: para tomar imágenes de las estructuras internas del abdomen.

·         Resonancia magnética: ondas magnéticas para tomar imágenes de las estructuras internas del abdomen.

·         Radiografía: del riñón, uréter y la vejiga.

·         Endoscopia: inserta tubo delgado. 

TRATAMIENTO

Pancreatitis aguda:

El tratamiento para la pancreatitis aguda o la pancreatitis crónica puede incluir:

·         Una hospitalización para tratar la deshidratación con líquidos intravenosos (IV) y, si el paciente puede tragarlos, líquidos por la boca

·         Analgésicos y antibióticos por vía oral o por vía intravenosa si el paciente tiene una infección en el páncreas

·         Una dieta baja en grasa o nutrición con alimentación por sonda o IV si el paciente no puede comer

El médico puede referir al paciente a un gastroenterólogo o cirujano para que reciba uno de los siguientes tratamientos, dependiendo del tipo de pancreatitis que tenga.

Abdomen agudo:

Algunos médicos consideran que aliviar el dolor antes del diagnóstico interfiere con su capacidad de evaluación. Sin embargo, dosis moderadas de analgésicos por vía IV (p. ej., fentanilo en dosis de 50 a 100 mcg, morfina en dosis de 4 a 6 mg) no enmascaran los signos peritoneales y, al disminuir la ansiedad y el malestar, suelen facilitar la exploración.

Manejo del abdomen agudo:

·         Hospitalización

·         Sonda Nasogástrica. Para examinar el contenido gástrico y descartar hemorragia digestiva alta o éxtasis gástrica prolongada.

·         Sonda vesical. Para medición de diuresis.

·         Cateterismo Venoso. Para tomar la presión venosa central y administración de líquidos, hidratación y/o transfusiones.

·         Antibioticoterapia de amplio espectro.

·         Control seriado del examen físico del abdomen por un mismo equipo médico quirúrgico.

·         Control seriado de las funciones vitales.

·         Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exámenes auxiliares.

·         Laparotomía.

DIAGNÓSTICOS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Pancreatitis aguda:

·         Intraabdominales

-          Colangitis

-          Obstrucción intestinal

-          Apendicitis

-          Diverticulitis

·         Extra abdominales

-          Neumonía con derrame

-          Saturnismo

Abdomen agudo:

-          Apendicitis aguda

-          Hernia

-          Ulcera péptica

-          Traumatismo abdominal

DIAGNOSTICO SINDRÓMICO

Pancreatitis aguda:

-          Dolor abdominal que se irradia en forma de cinturón en la espalda

-          Náuseas  

-          Vómitos  

-          Dolor a la palpación en el epigastrio e hipocondrio.

Abdomen agudo  

-          Dolor  

-          Inflamación y sensibilidad en la parte superior media o inferior del abdomen

-          Contracción voluntaria de los músculos abdominales, los músculos del abdomen están rígidos y tensos.